Для большинства людей большую часть времени даже непосредственные последствия употребления алкоголя, не говоря уже о долгосрочных последствиях, едва заметны. Когда эффекты отмечены, они варьируются в широком диапазоне видов, степеней и уровней желательности. Как показывает богатый словарный запас описательных терминов, некоторым из которых несколько столетий, человек может быть спелым, пьяным или приятно оштукатуренным; обкуренным, скунсом или пролитым; или мертвецки пьяным, разбитым или под столом. Однако, независимо от степени опьянения, оно изменяет умственные, поведенческие и физиологические способности пьющих.Опьяненный человек, как правило, менее психически бдителен при сканировании окружающей среды на предмет опасностей, менее надежен в интерпретации наблюдаемого и склонен расслабляться или забывать о некоторых вещах, которые могут быть в центре внимания в трезвом состоянии (Cappell and Herman 1972). Что касается поведенческого аспекта, пьющий, вероятно, станет отвлекаемым и неуклюжим. —
Ортопедические подушки для новорожденных
Подушка для новорожденных — эффективный метод профилактики и лечения позиционных деформаций головы. Ортопедическая подушка для новорожденных 4 месяца предотвращают сплющивание головы ребенка и идеально подходят для лечения различных типов мягкого и умеренного уплотнения.
Конечно, эти эффекты алкогольной интоксикации имеют все вопросы степени, и степень зависит от различных факторов. Среди них, количество потребления алкоголя само по себе может быть очень важным. При наличии достаточного количества алкоголя можно надежно вызвать ступор—даже смерть-независимо от того, какие другие факторы действуют на пьющего (Poikolainen 1977).В более обычном случае, однако, эффекты зависят от таких факторов, как интервал между напитками, размер и вес пьющего, как недавно он или она съел, его или ее собственные надежды и ожидания относительно эффектов питья, и даже ожидания и требования людей, присутствующих в дополнение к потребляемому количеству.Возбужденный, тощий подросток, предвкушающий большую ночь с приятелями, может стать довольно возбуждающе “пьян » на количество алкоголя, которое не произвело бы никакого эффекта или, возможно, мягкое расслабление в тяжелом, мужчине средних лет, который только что закончил большой ужин и не имел большего стремления, чем провести вечер спокойно.
Конечно, некоторые люди рассматривают даже самый временный отход от трезвости как значительную моральную и социальную проблему-сознательное отрицание индивидуальной ответственности в обществе, которое ценит и фундаментально зависит от твердой, универсальной приверженности этому стандарту. Но для большинства людей кратковременные нечастые периоды опьянения, не говоря уже о случаях употребления алкоголя, которые прекращаются без заметного опьянения, не создают или не указывают на существенный вред (Cahalan et al. 1969).Многие люди считают употребление алкоголя и опьянение полезным-безобидным, приятным удовольствием, когда они чувствуют себя осажденными или имеющими право или способ превратить обычное событие в праздничное событие. Для того чтобы создать проблемы для пьющих и других, некоторые особенности, Помимо пьянства и пьянства, должны вступить в игру.
Идея проблемы с алкоголем напоминает некоторые парадигмальные ситуации: пьяный водитель, который вызывает серьезную аварию, игнорируя дорожный знак или теряя контроль над автомобилем; домашняя борьба, которая, подпитываемая алкоголем и готовым наличием оружия, вспыхивает в кровавое нападение; ранее ответственный муж, отец и сотрудник, способность которого удовлетворить потребности и ожидания его семьи и работодателя ухудшается в результате все более частого и несвоевременного пьянства и похмелья;стареющий алкоголик, чья поврежденная печень становится хронической проблемой здоровья и, в конечном счете, причиной смерти; и, возможно, даже шумные подростки или резидент skid row, чье поведение оскорбляет чувство приличия и порядка других.
Эти парадигмальные ситуации могут охватывать лишь часть точного учета алкогольных проблем. Но, если мы можем принять их как типичные, мы можем сделать важное наблюдение: лишь немногие из плохих последствий являются результатом употребления алкоголя. Вместо этого они возникают из относительно сложных причинно—следственных систем, в которых употребление алкоголя является основным, но только единственным фактором. Некоторые из последствий зависят от неудачных комбинаций эпизодического пьянства с опасной или требовательной окружающей средой.Другие полагаются на то, что пьют достаточно часто в ситуациях, когда от трезвости ожидают и требуют, чтобы пьющего считали безответственным и ненадежным. Во многих случаях, однако, условия, в которых производится употребление алкоголя, а также частота и степень опьянения играют важную роль в определении того, происходят ли плохие последствия. На рис.1 представлен схематический вид гипотетических отношений.
Рисунок 1
Схематический вид взаимосвязи между употреблением алкоголя и последствиями употребления алкоголя.
Это наблюдение не должно использоваться для сведения к минимуму той роли, которую само употребление алкоголя может играть в создании проблем для пьющих и других. Постоянное частое употребление алкоголя может быть непосредственно ответственным за некоторые из наиболее важных физиологических последствий употребления алкоголя (например, жирная печень, физическая зависимость) без учета обстоятельств и даже без заметного пьянства.Более того, для многих важных последствий (таких как вождение в нетрезвом виде и падение в нетрезвом состоянии) некоторые факторы, влияющие на окружающую среду (ночные дороги, крутые лестницы), могут быть настолько обычными и устойчивыми к изменениям, что с таким же успехом их можно рассматривать как неизменные особенности природы, со всеми вариациями в опыте несчастных случаев, приписываемых питью.
Наблюдение показывает, что простая эквивалентность питья с проблемами и большего количества питья с более серьезными проблемами, в то время как часто верно, может быть несколько вводящей в заблуждение. Многое, по-видимому, зависит от того, как и где алкоголь поглощается в жизни пьющего: сколько возникает пьянства и как это пьянство вписывается в более или менее требовательную физическую и социальную среду. Конечно, можно было бы ожидать, что алкоголики будут вызывать и страдать от многих плохих последствий употребления алкоголя.Но умеренные и легкие пьющие могут также вызвать и страдать от проблем, если они потребляют меньшее количество алкоголя в необычно опасных условиях. Кроме того, некоторые виды и степени риска, с которыми сталкиваются пьющие всех видов, зависят от определенных характеристик социальной и физической среды.
Эти соображения имеют два важнейших значения для политики. Одна из них заключается в том, что алкогольные проблемы могут распространяться среди значительной части пьющего населения. Они могут быть не только и даже не главным образом проблемами алкоголиков. В той мере, в какой это верно, сосредоточение внимания исключительно или даже в первую очередь на лечении алкоголиков недостаточно.Второй вывод заключается в том, что, помимо сокращения потребления алкоголя, могут существовать и другие возможности для борьбы с алкогольными проблемами.Например, можно думать о влиянии на практику употребления алкоголя людьми, чтобы данное количество алкоголя могло быть распределено более безопасно и соответственно в пределах деятельности данного человека, или можно думать об изменении структурных характеристик окружающей среды, чтобы сделать ее более безопасной для пьяных людей.
Сейчас мы обрисовали основные контуры сложной концепции алкогольных проблем. С этой точки зрения алкоголь приводит к целому ряду существенных последствий—как хороших, так и плохих. Кроме того, количество потребляемого алкоголя не является единственной причиной, приводящей к плохим последствиям; также значительными являются: (1) “питьевые практики”, которые генерируют различные степени и частоты опьянения от заданных количеств алкоголя и помещают эти эпизоды опьянения в различные среды и (2) характеристики социальной и физической среды, которые могут сделать опьянение более или менее рискованным.Поскольку пьянство, практика употребления алкоголя и окружающая среда играют определенную роль в создании и формировании проблем с алкоголем, некоторые из проблем могут возникнуть среди пьющих, которые пьют не сильно и непрерывно, а просто неразумно или неудачно.
Остальная часть этой главы развивает эту концепцию с большей строгостью и более подробно, затем проверяет концепцию на наблюдаемых фактах. Сначала мы составляем отчет о важных последствиях, обычно связанных с алкоголем, и представляем некоторую информацию об их величинах. Затем мы анализируем методы употребления алкоголя: сколько американцы пьют; как питье распределяется среди населения; где современные модели стоят в исторической и межкультурной перспективе; и в каких контекстах обычно происходит употребление алкоголя (и опьянение).Наконец, мы анализируем взаимосвязь между наблюдаемыми эффектами и лежащей в их основе моделью практики употребления алкоголя: в частности, роль, которую играют вещи, отличные от самого алкоголя, в создании различных эффектов и как проблемы с алкоголем распределяются среди населения пьющих. В заключение мы рассмотрим основные политические последствия этой концепции.
Последствия употребления алкоголя
Полный, беспристрастный учет важных последствий текущего употребления алкоголя выходит за рамки нынешних интеллектуальных ресурсов. Мы не можем сообщить простые частоты всех важных событий и условий, в которых участвует алкоголь, не говоря уже о том, чтобы оценить бесконечно более тонкий вопрос о том, сколько алкоголя само по себе способствует характеру событий и условий, которые мы наблюдаем.Но для того чтобы облегчить разработку эффективной политики, важно разработать такую систему учета, которая требовала бы всеобъемлющего и упорядоченного учета соответствующих последствий, даже если бы мы с самого начала знали, что данные будут неполными. В частности, схема должна строиться в соответствии с двумя принципами.
Первый принцип заключается в том, что при выявлении соответствующих последствий употребления алкоголя лучше ошибаться в сторону инклюзивности, а не исключительности. В противном случае схема теряет свою ценность как средство оповещения нас о (потенциально) важных аспектах проблемы. Схема учета должна включать как социальные, так и экономические эффекты, как коллективные, так и индивидуальные. Она должна включать эффекты, которые легко поддаются количественной оценке, а также эффекты, которые таковыми не являются.Она должна включать результаты, которые уже были хорошо измерены, те, которые в принципе могут быть изучены, но все еще ожидают тщательного исследования, и те, которые в принципе не могут быть точно или надежно измерены.
Этот принцип предполагает, что мы включаем в схему учета не только последствия употребления алкоголя, но и последствия, создаваемые текущей политикой и программами, предназначенными для управления потреблением алкоголя. Пьянство никогда не происходит в вакууме; оно происходит в социальной среде, в которой на него влияют частные отношения и практика, а также государственная политика и программы.Таким образом, когда мы наблюдаем последствия текущего потребления алкоголя, мы неизбежно одновременно с этим смотрим на последствия употребления алкоголя и на политику и программы, которые мы поддерживаем для формирования практики употребления алкоголя и решения любых возникающих проблем.
Этот первый принцип также требует от нас признания как хороших, так и плохих последствий употребления алкоголя. Эта польза от употребления алкоголя, как правило, признается даже теми, кто больше всего потрясен ущербом. Более 35 миллиардов долларов было потрачено в 1980 году на алкоголь людьми, которые могли бы потратить деньги на лучшее жилье, новую одежду, ростбиф или отпуск.(Если уж на то пошло, они могли бы потратить деньги на кокаин, марихуану, ставки в казино или сексуальные услуги .) При описании природы алкогольных проблем благотворное влияние обычно оказывается кратковременным: аналитики гораздо более усердны в поиске, перечислении и сортировке впечатляющих статистических данных, раскрывающих ущерб (например, Берри и Боланд 1977; Национальный институт по злоупотреблению алкоголем и алкоголизму 1978; Институт медицины 1980).Мы не являемся основными исключениями из этого правила, Во-первых, потому, что мы озабочены главным образом уменьшением ущерба и, во-вторых, потому, что наше обсуждение благотворных последствий ограничено нехваткой имеющихся доказательств. Тем не менее, мы настаиваем на принципе, что защита выгод должна быть взвешена, если мы хотим знать, благоприятен ли чистый эффект политики (см. Walsh and Walsh 1970, Mäkelä и Österberg 1979).
Второй принцип заключается в том, что система учета должна отслеживать, кто испытывает различные эффекты, а также каковы различные эффекты. Для наших целей полезно провести различие между воздействиями на (1) самих пьющих, (2) людей, которые тесно связаны (или зависят) от пьющего, и (3) людей, которые относительно далеки от пьющего (т. е. населения в целом). Такие различия важны, потому что они дают представление о том, кто может быть заинтересован в контроле над употреблением алкоголя.Например, люди, которые терпят убытки от проблем с алкоголем, вполне могут быть мотивированы, чтобы помочь решить хотя бы аспект проблем, которые их затрагивают.
Различия также важны, однако, потому что это общество придает различное значение эффектам, которые кажутся сознательно выбранными людьми и теми, которые люди получают невольно от других. Конечно, границы между вмешательством государства и индивидуальным выбором далеко не установлены, и мы не предлагаем рассматривать их здесь. Наша цель состоит в том, чтобы собрать информацию так, чтобы можно было видеть, как такие проблемы отражены в проблемах алкоголя.
На диаграмме 2 представлены важные последствия употребления алкоголя и соответствующая политика в отношении употребления алкоголя. В принципе, можно отслеживать любые значительные изменения в размере и характере проблемы алкоголя, измеряя эти эффекты с течением времени. Таким образом, если бы пьющие люди начали значительно меньше ездить в нетрезвом состоянии, можно было бы увидеть снижение числа смертельных случаев, травм и экономических потерь, связанных с дорожно-транспортными происшествиями: все эти категории (и, возможно, другие) будут двигаться в благоприятных направлениях.Однако, если бы это изменение в привычках водителей произошло в результате более агрессивного соблюдения правил дорожного движения и серьезных усилий по мобилизации общественного мнения, то также было бы зафиксировано увеличение государственных расходов и потери социальной независимости некоторых пьющих. На практике трудно найти или разработать достоверные эмпирические оценки всех интересующих явлений; рисунок дает базовую ориентацию. (Более подробное обсуждение и обзор многих из этих эффектов включены в статью Герштейна в этом томе .
Рисунок 2
Важные последствия употребления алкоголя и политика борьбы с ним.
Важно понимать, что подробные записи в каждой из категорий могут реагировать отрицательно или положительно—или и то, и другое—в отношении употребления алкоголя. Например, некоторые данные в настоящее время свидетельствуют о том, что низкий или умеренный уровень потребления алкоголя может быть связан со снижением уровня ишемической болезни сердца и фатальными коронарными событиями; другие данные свидетельствуют о том, что злоупотребление алкоголем может быть связано с повышенной частотой других сердечно-сосудистых заболеваний, таких как кардиомиопатия и гипертония (deLint and Schmidt 1976, Hennekins et al. 1978, Klatsky et al. 1978, Реган и Эттингер 1979).Точно так же влияние алкоголя на способность развивать, поддерживать и наслаждаться личными отношениями включает в себя некоторые положительные вклады в питье, хотя для многих людей употребление алкоголя мешает развитию и наслаждению отношениями, вызывая потери в этой категории. Положительные результаты могут быть оценены как малые или большие по отношению к рискам, однако эффекты, перечисленные на рисунке 2, по-видимому, включают в себя положительные эффекты, а также вред и затраты, связанные с употреблением алкоголя.
Какие последствия употребления алкоголя должны быть в центре нашего внимания, является важным, но в конечном счете неоднозначным вопросом. В какой-то степени это суждение может быть полезно обосновано эмпирическими данными о частотах и значениях различных эффектов (например, число людей, которые умирают от вызванного алкоголем цирроза печени, частота вызванных алкоголем преступных нападений среди незнакомцев в общественных местах, количество людей, которые пьют так много, что их супруги ищут разводов и т. д.).). В конечном счете, однако, достоверная информация такого рода существует лишь для некоторых эффектов.В своей работе в этом томе Герштейн находит высокую степень уверенности в цифре между 20,000 и 25,000 для ежегодных смертей от вызванного алкоголем цирроза печени. Рид (в этом томе) дает стабильную байесовскую оценку около 12 000 ежегодных дорожно-транспортных происшествий, причинно связанных (а не только “связанных”) с вождением в нетрезвом состоянии и несколько менее 5 миллиардов долларов материального ущерба от той же причины.Предполагаемые медицинские расходы на последствия злоупотребления алкоголем и алкоголизма постоянно находились в районе 10 миллиардов долларов в год (Berry and Boland 1977), что очень приблизительно соответствует годовым поступлениям от государственных и федеральных акцизов на алкогольные напитки (Hyman et al. 1980). Для других категорий интервалы оценки слишком открыты для численного суммирования или не существуют в качестве операционально определенных понятий.Однако даже если бы такая информация была доступна для всех последствий употребления алкоголя, вопрос о том, какие последствия являются наиболее важными, оставался бы неоднозначным. Причина в том, что «социальная значимость» в конечном счете является ценностным вопросом, с которым разумные люди могут не согласиться.
Таким образом, хотя Рисунок 2 не претендует на точное количественное описание проблем, связанных с алкоголем, он не позволяет думать об этом слишком узко. Пьянство-это не просто проблема здоровья, социальная или экономическая проблема; это даже не просто проблема. Более того, в нем участвуют не только пьющие и их близкие. Рисунок 2 предупреждает читателя о разнообразии эффектов выбора или наличия данной политики к употреблению алкоголя.
Основные модели практики употребления алкоголя
Под эффектами, описанными на Рис. 2, лежат практики употребления алкоголя. Практика употребления алкоголя производит эти эффекты, не обязательно непосредственно, но, вероятно, в сочетании с некоторыми важными характеристиками физической и социальной среды. Чтобы увидеть, как последствия употребления алкоголя связаны с (или являются результатом) употребления алкоголя, необходимо начать с практики употребления алкоголя населением в целом.В той мере, в какой мы ожидаем повлиять на нынешнюю форму проблемы путем изменения практики употребления алкоголя, важно понять, какие аспекты поведения при употреблении алкоголя должны быть включены в полезные описания практики употребления алкоголя, каковы текущие практики и какие факторы, по-видимому, формируют их.
Определение практики употребления алкоголя
С самого начала важно четко понимать, что мы подразумеваем под практикой употребления алкоголя. Это может показаться в значительной степени семантическим вопросом, но определение имеет решающее значение для структурирования нашей концепции проблемы и того, как ее можно контролировать. В частности, подчеркивается сложность связи между понятиями «пьянство» и «алкогольные проблемы».»Более того, проблема не просто в том, что характеристики физической и социальной среды должны действовать, чтобы формировать и создавать последствия;выбор того, сколько выпито, сколько интоксикации произведено, и как периоды опьянения вплетены в настройки и действия, которые приводят пьющих в контакт с опасными частями окружающей среды, кажется, по крайней мере, столь же важны в создании рисков для пьющих как общий уровень опасностей в их окружающей среде. Мы включаем эти дополнительные аспекты поведения при употреблении алкоголя в идею практики употребления алкоголя.
Если бы можно было описать, как эффекты в различных измерениях Рис. 2 если бы это было связано с конкретными особенностями практики употребления алкоголя, наша способность разрабатывать эффективную политику профилактики алкоголя была бы значительно расширена. С одной стороны, мы могли бы рекомендовать или предписывать определенные методы употребления алкоголя и препятствовать другим. Кроме того, мы могли бы более точно увидеть, как риски и польза от употребления алкоголя распределяются среди населения пьющих. К сожалению, на данном этапе аналитическая или эмпирическая работа все еще недостаточна для того, чтобы полностью определить практику употребления алкоголя, как мы хотим использовать эту концепцию.Что можно сделать, так это наметить измерения, которые, вероятно, будут связаны с рисками и выгодами, и сообщить, что известно о том, как население распределяется по этим измерениям.
Практика употребления алкоголя, как мы ее определяем, включает два различных измерения: одно касается описания потребления алкоголя, а другое касается условий и деятельности (контекстов), обычно связанных с употреблением алкоголя. Что касается потребления, то, как мы уже говорили, полезно различать три характеристики. Во-первых, многие эффекты зависят от степени опьянения. При очень высоком уровне содержания алкоголя в крови (бак: выше 0,30, отсутствие каких-либо других наркотических эффектов) пьющий может умереть от острого отравления алкоголем. На несколько более низких уровнях BAC, в диапазоне от 0,15 до 0,30, пьющий не рискует смертью от отравления, но, вероятно, будет настолько неуклюжим и невнимательным, что даже доброкачественные физические среды становятся опасными. На еще более низких уровнях пьющий может все еще быть достаточно неуклюжим и невнимательным, чтобы быть неспособным справиться с умеренно облагаемыми налогами физическими или социальными требованиями.;эти более низкие уровни обычно являются теми, на которых психологическое настроение наиболее благоприятно затронуто (Mello 1972). Таким образом, при прочих равных условиях, степень опьянения сама по себе, вероятно, увеличит риски и уменьшит преимущества, которые пьющий создает для других и себя, за порогом, на котором отмечаются эффекты.
Во-вторых, определенные эффекты алкоголя зависят от того, как часто человек пьян (или сколько времени он проводит выше данного уровня BAC). Вероятность быть пьяным в неправильном месте в неправильное время увеличивается, поскольку человек пьян чаще. Но также представляется правдоподобным, что некоторые важные последствия употребления алкоголя (в частности, плохие социальные последствия в областях, определенных на Рис. 2) начинают возникать только тогда, когда человек пьян достаточно часто (или в достаточно неловкие моменты), чтобы стать “ненадежным». В конце концов, в социальном плане человек может быть пьян нечасто (или даже довольно часто, если пьянство ограничено “подходящими” временами и местами), не будучи замеченным как безответственный и ненадежный. Но если человек часто пьян и позволяет пьянству вторгаться в те моменты, когда и в ситуациях, когда другие нуждаются и ожидают, что он или она будет трезвым, он или она станет “ненадежным” и причинит вред тем, кто рассчитывает на него или ее.Конечным результатом будет потеря самооценки для пьющего, а также.
В-третьих, представляется вполне достоверным, что общее количество потребляемого алкоголя оказывает важное независимое воздействие на определенные характеристики. Достаточно хорошо известно, что наиболее известные медицинские риски употребления алкоголя (например, повреждение печени) в основном связаны с общим количеством потребляемого алкоголя, а не с конкретным способом его потребления. Степень, в которой алкоголь становится финансовой утечкой для пьющего или его или ее иждивенцев, также во многом зависит от общего количества потребляемого.
Спецификация контекстов требует большей сложности. Время и места, которые каждый выбирает для питья, важны в определении эффектов практики. Употребление алкоголя на работе, как правило, гораздо более рискованно (в его медицинских, социальных и экономических аспектах), чем употребление алкоголя дома в свободное время (Aarens et al. 1977). Быть пьяным в соседнем баре, где хорошо знают, вероятно, безопаснее и приятнее, чем быть пьяным в баре, в котором сражаются незнакомцы (Bruun 1969). Точно так же деятельность, которую человек совмещает с выпивкой, может быть более или менее рискованной или полезной.Даже Безопасный дом может быть опасным местом, если сочетать ночное курение или чистку водосточных желобов с питьем. И особенно опасно управлять движущейся техникой в состоянии алкогольного опьянения. В общем, чтобы описать контекст употребления алкоголя таким образом, чтобы выявить рискованность, необходимо говорить о том, насколько хорошо данная степень опьянения приветствуется или адаптируется в данном контексте.
Важно, чтобы наша схема отличала эпизоды употребления алкоголя от практики употребления алкоголя. Эпизод употребления алкоголя описывает дискретный период времени, в котором данная степень опьянения объединена с данным контекстом и связанными действиями. Практика употребления алкоголя относится к характерной кластеризации эпизодов употребления алкоголя. Различие важно по той простой причине, что многие эффекты, определенные На рисунке 2 зависит от накопленного опыта. Поэтому, выпивая практика не только производит сумму влияний связанных с каждым эпизодом, но также имеет влияния которые зависят от кумулятивного результата повторенных эпизодов.
Таким образом, наше определение практики употребления алкоголя основывается на следующих понятиях. Эпизод употребления алкоголя сочетает в себе степень употребления алкоголя или интоксикации с данным контекстом (физическое и социальное окружение и набор действий и отношений). Кумулятивное потребление алкоголя возникает во времени, когда человек рассматривает последовательность эпизодов употребления алкоголя. Практика употребления алкоголя является характерной, более или менее длительной склонностью сочетать эпизоды употребления алкоголя в определенных частотах и комбинациях с течением времени.Практика употребления алкоголя несет с собой различные вероятности эффектов в различных измерениях рисунка 2 .
Существует не так много научных данных о практике употребления алкоголя в Соединенных Штатах—то есть, исследовательская территория по употреблению алкоголя в полном объеме девственной или едва перевернутой почвы (Институт медицины 1980). Тем не менее, некоторые показатели достаточно тверды, чтобы сделать выводы, в частности выводы, имеющие отношение к нашему запросу об альтернативах политики. Эта информация и краткие представления о том, какие дополнительные ресурсы данных будут наиболее важны для дальнейшей разработки, представлены ниже.
Потребление: количество и частота
Современные знания о практике употребления алкоголя в значительной степени опираются на общие выборочные обследования домашних хозяйств среди населения в целом. Использование таких данных обследования сопряжено с различными ограничениями. Поскольку крупномасштабные обзорные исследования являются феноменом после Второй мировой войны, подробные количественные данные о практике употребления алкоголя среди населения в целом относятся только к этому периоду.Кроме того, точность опросов в корне зависит от того, насколько точно респонденты относятся к своему питью, насколько они готовы и способны сообщить интервьюеру то, что они знают о своем собственном питье, насколько умело разработан инструмент опроса и насколько адекватно выборка представляет всех пьющих (см. Midanik 1980). Поскольку показатели потребления алкоголя, о которых сообщается в таких обзорах, не учитывают всех продаваемых алкогольных напитков, вполне вероятно, что лица, употребляющие алкоголь, недопредставлены и что некоторые респонденты склонны недооценивать их потребление.Существует некоторая информация о том, как тенденция к занижению потребления распределяется между пьющими, но проблема не решена. Несмотря на эти трудности, обследования по-прежнему являются наилучшим способом прогнозирования подробной количественной информации о том, как люди распределяются между различными моделями потребления алкоголя.
Потребляемое Количество
В таблице 1 обобщены результаты нескольких последних обследований общей численности населения домашних хозяйств. Потребление алкоголя выражается в пересчете на среднесуточное потребление чистого алкоголя. Типичный алкогольный напиток (например, банка пива на 12 унций, стакан вина на 4 унции или рюмка дистиллированного ликера на 1 унцию) составляет около половины унции чистого спирта, поэтому можно удобно соотнести цифры, представленные в Таблице 1 к нашему естественному опыту с питьем: унция этанола в день составляет около 2 напитков в день; 5 унций подразумевает около 10 напитков и т. д. Вместе с тем, согласно сообщениям, потребление алкоголя населением, охваченным национальным обследованием, составляет в лучшем случае две трети всех проданных алкогольных напитков (комната 1971 года), что указывает на определенную степень недопредставленности и занижения данных. Однако это не имеет большого значения в отношении таблицы, поскольку для отражения этого “недостающего” потребления достаточно лишь незначительных изменений в процентном распределении.1
Таблица 1
Распределение потребления алкоголя взрослыми в Соединенных Штатах.
Из этих данных можно сделать три вывода. Во-первых, совокупная структура потребления алкоголя была достаточно стабильной в течение первой половины 1970-х годов. Во-вторых, примечательно, что большая часть населения либо полностью воздерживается, либо очень мало пьет. Мы можем подсчитать, что около двух третей взрослого населения выпивает три или меньше напитков в неделю. В-третьих, асимметрия распределения подразумевает, что большая часть потребления алкоголя сосредоточена в небольшой части пьющих.На долю 5% населения приходится примерно 50% общего потребления алкоголя, а на долю самой тяжелой трети приходится более 95% от общего объема потребления алкоголя. Стоит отметить, что среди клинических алкогольных популяций ежедневное потребление 5 унций или более сообщается практически всеми пациентами (Schmidt and Popham 1975). Следовательно, алкоголики взяты из верхних 1-4 процентов диапазона потребления в Соединенных Штатах (Armor et al.1976) — но они не эквивалентны этой фракции, так как количество выпитого как таковое не является достаточной квалификацией для диагностики алкоголизма.
Частота пьянства
Эти данные о количестве дают важную информацию о распределении совокупного потребления. Более того, в крайних случаях данные позволяют сделать некоторые обоснованные предположения о частоте пьянства, а также о совокупном потреблении. 35 процентов населения, которое воздерживается (в данном году), никогда не пьют. Небольшой процент населения, чье ежедневное потребление превышает 4 унции в день, вероятно, пьян в течение некоторого периода времени в большинстве дней года.Между этими крайностями, однако, трудно угадать, как часто пьющие напиваются, так как это зависит в решающей степени от того, как легкие, умеренные и тяжелые пьющие распределяют свое потребление с течением времени. Поскольку многие важные последствия употребления алкоголя связаны с частотой пьянства, а не совокупным количеством потребляемого, полезно знать, как население распределяется в отношении пьянства, а также общего потребления.
Недавний обзор практики употребления алкоголя среди персонала ВВС США (Polich and Orvis 1979) предоставляет некоторые очень полезные данные по этому вопросу. В то время как население ВВС не может быть принято в качестве представителя населения США в целом, оно довольно репрезентативно для молодого занятого мужского населения. Для этой группы эти результаты обследования дают хорошую оценку взаимосвязи между общим количеством потребления (измеренным в средних суточных унциях) и частотой пьянства (измеренным в терминах количества дней, в течение которых было выпито более восьми напитков).Примечательно, что этот опрос, проведенный в очень “влажном” питьевом климате и основанный на полном перечне персонала, а не на базе переписи населения, по-видимому, составил около 85 процентов потребляемого алкоголя. В таблице 2 представлены соответствующие данные.
Таблица 2
Среднесуточное потребление и количество “пьяных дней » в году в выборке военнослужащих ВВС.
Как и следовало ожидать, частота пьянства в значительной степени коррелирует с общим потреблением: чем больше человек выпивает в целом, тем больше дней он, вероятно, будет пить по крайней мере часть дня (см. Примечание к Таблице 2 ). Тщательный анализ этих данных показывает более интересный и менее очевидный результат. Похоже, что те, кто выпивает в среднем 1,0–3,0 унции в день, имеют пропорционально больше “пьяных дней”, чем очень легкие пьющие или очень тяжелые пьющие. Рисунок 3 иллюстрирует этот феномен, сопоставляя среднее количество выпитых дней в году со средним ежедневным потреблением. Наклон этой кривой представляет «эффективность», с которой кумулятивное потребление преобразуется в пьяные дни: чем круче наклон, тем больше пьяных дней отжимается от заданного уровня потребления. Осмотр предполагает, что этот наклон находится на максимуме между 1,0 и 3,0 унциями чистого этанола в день. Данные свидетельствуют о том, что умеренные и тяжелые пьющие в этой популяции, как правило, массово пьют в запоях, а не равномерно распределяют свое питье с течением времени.
Рисунок 3
Соотношение между среднесуточным потреблением и” пьяными днями » в выборке военнослужащих ВВС. Для объяснения термина «пьяный день» см. Примечание к Таблице 2. Источник: По данным Полиха и Орвиса (1979).
Степень, в которой пьянство сосредоточено, а не разнесено этими пьющими, более типична для молодых людей (не только для военных), чем для остального населения (Cahalan и Cisin 1968). Тем не менее, эта модель напоминает нам, что пьянство отличается от общего потребления и не обязательно пропорционально общему потреблению.В той мере, в какой социальные последствия употребления алкоголя связаны с пьянством, а не с общим потреблением, и в той мере, в какой многие пьющие от умеренных до тяжелых (но вряд ли алкогольных) пьют из пропорции к их потреблению, эти пьющие будут играть более заметную роль в возникновении и переживании социальных последствий алкоголя, чем можно было бы ожидать.
В таблице 3 представлен еще один полезный расчет: доля от общего числа пьяных дней, внесенных различными группами потребителей. На долю сильно пьющих (4% от выборки) приходится около четверти от общего числа пьяных дней (26,1%). Конечно, эта доля пьяных дней очень велика по сравнению с их долей в обществе. Но если пьяные дни кого-то разоблачат к различным рискам, то три четверти рисков несут относительно ничем не примечательные пьющие. На самом деле, даже те уничтожая на низком тарифе между 0.1 и 1.0 унциями в день производят около 1/10 из полных выпитых дней-больше чем незначительный вклад.
Таблица 3
«Пьяные дни» в пределах разных уровней среднего потребления в выборке военнослужащих ВВС.
Есть две причины, по которым категории легких напитков имеют значительную долю пьяных дней. Во-первых, в категориях легких алкогольных напитков так много людей, чем в категориях очень тяжелых, что даже небольшие индивидуальные вклады в общее пьянство приведут к тому, что категории легких напитков будут соперничать с общими вкладами меньшей, очень тяжелой группы. Во-вторых, как мы обсуждали выше, пьющие от умеренных до тяжелых являются более “эффективными” производителями пьяных дней, чем очень тяжелые пьющие.Как количество этих пьющих, так и их относительная склонность к выпивке приводят к тому, что они вносят неожиданно большую долю в общее пьянство, испытываемое этим населением.
Таким образом, совокупная структура потребления в Соединенных Штатах была относительно стабильной в 1970-х годах (Кларк и Миданик 1980). Примерно треть взрослого населения воздерживается от употребления алкоголя. Еще треть в среднем не более (большинство в среднем гораздо меньше), чем 3 напитка в неделю и редко напивается. Следующая пятая часть населения выпивает в среднем около 2 напитков в день, а из этой пятой примерно 1 из 12 пьет (8 или более напитков в день) более 6 раз в год. Следующая десятая часть населения выпивает в среднем 3 или более стакана в день и пьет более одного раза в неделю.Остальные 1-5 процентов населения (более точный процент трудно установить) составляют в среднем 10 и более напитков в день и проводят большинство дней в году выше уровня 8 напитков. Если бы плохие последствия потребления алкоголя начались, когда человек достигал в среднем более 8 напитков в день, мы могли бы рассчитать, что практически все эти плохие эффекты были бы сосредоточены в худших 5 процентах (или меньше) пьющих.С другой стороны, если большая часть этих последствий связана с днями фактического пьянства, а не со средним количеством потребления, то неблагоприятные последствия будут распределены более равномерно среди населения пьющих. 5 процентов самых тяжелых пьющих составляли бы только около 25 процентов пьяных дней. Люди усредняя 2 питья или больше день определили бы 60 процентов выпитых дней.
Исторические и межкультурные сравнения
В то время как сопоставимая информация об общей структуре потребления в другие времена и в других странах недостаточна, мы можем сказать что-то о том, насколько типично наше нынешнее положение, сравнивая наше текущее среднее потребление (на душу населения) с потреблением в другие времена и в других странах. Хотя статистика потребления алкоголя на душу населения не может полностью заменить точную информацию о распределении потребления, было показано, что она содержит больше информации о распределении потребления алкоголя, чем можно было бы ожидать.В частности, доля сильно пьющих (потребляющих 5 унций или более чистого алкоголя в день) колеблется примерно как квадрат среднего потребления среди взрослого населения в целом (Bruun et al. 1975). Исходя из этого, нынешнее положение Соединенных Штатов в отношении количества выпитого не отличается как в историческом, так и в межкультурном плане.
На диаграмме 4 показана 150-летняя тенденция среднегодового потребления на душу населения в Соединенных Штатах. Обобщая в широком смысле, можно выделить четыре периода. Во-первых, до 1850 года тенденция была понижательной по сравнению с большим объемом (6-7 галлонов на душу населения) питья, характерным для революционной Америки. Во-вторых, с 1850 по 1915 год, уровень варьировался между 1,75 и 2,75 галлонов, увеличившись до высшей точки в десятилетие как раз перед Первой мировой войной.В-третьих, в период между мировыми войнами нарушения, связанные с законами о запрете, а затем и Великая депрессия привели к тому, что в Викторианскую эпоху их количество было значительно ниже уровня. Наконец, после 1945 довоенное увеличение было повторено, приблизительно до 2,75 галлонов.
Рисунок 4
Временные тенденции потребления абсолютного алкоголя в США, смертности от цирроза печени и смертности от алкоголизма среди населения пьющего возраста, 1830-1977. Примечание: точки данных менее плотные и менее надежные до 1900 года. Все оценки скорректированы для отражения (подробнее.
Для сравнения в таблице 4 представлены двухточечные временные ряды послевоенной эпохи для ряда промышленных (главным образом европейских) стран. Хотя при сопоставлении статистических данных о потреблении между странами следует проявлять определенную осторожность, можно смело сделать два общих замечания. Во-первых, Соединенные Штаты относительно ничем не примечательны по уровню среднего употребления алкоголя в этот период: он не является ни особенно “сухим”, ни особенно “влажным».Во-вторых, недавний рост в США ” потребление также ничем не примечательно: за небольшим исключением, рост был распространен во всем промышленно развитом мире и, если уж на то пошло, практически во всех других странах, для которых были составлены статистические данные (Sulkunen 1976, Mosher 1979). Как в статической, так и в сравнительной перспективе Соединенные Штаты находятся в середине пакета, образованного массивом средних показателей потребления.
Таблица 4
Изменения видимого потребления абсолютного алкоголя в 20 странах среди населения в возрасте 15 лет и старше.
Совокупные модели питьевых контекстов
В дополнение к фактам о количествах и нормах потребления алкоголя, мы хотели бы знать кое-что о контекстах, в которых американцы употребляют алкоголь и как они меняются с течением времени. Делают ли американцы большую часть своего питья дома в компании своих семей, с друзьями на частных вечеринках или в барах и ресторанах в рамках еженедельного (или ежедневного) празднования? Многие ли люди пьют в рабочее время, и это изменилось с течением времени? Аналогичным образом, как часто люди сочетают употребление алкоголя с вождением, и повлияли ли на это кампании против употребления алкоголя и вождения?
Мы уже подчеркивали одну из причин нашего интереса к этим вопросам: контекст употребления алкоголя оказывает очень важное влияние на виды рисков и преимуществ, которые испытывают пьющие в результате употребления алкоголя. Следует отметить, что контекст оказывает такое воздействие на риски с помощью двух различных механизмов. Контекст, выбранный пьющим (или навязанный ему сверстниками), определяет социальную и физическую среду, с которой он или она столкнутся в состоянии опьянения, и, следовательно, созвездие экологических рисков. Именно этот механизм мы до сих пор подчеркивали. Но работает и другой механизм.Имеются существенные эмпирические данные, свидетельствующие о том, что данный контекст оказывает отдельное, независимое влияние на количество и норму потребления алкоголя. Пьющие принимают сигналы от окружающих людей о том, сколько и как быстро они должны пить. Иногда (как это часто бывает, когда пьешь дома в компании родственников) эти влияния имеют тенденцию к умеренному употреблению алкоголя. В других случаях (как, например, когда вы находитесь в городе с друзьями) влияние работает на увеличение потребления алкоголя.До такой степени, что в контексте форм, моделей потребления и до такой степени, что риски, связанные с питьевой эпизодов и практики зависит от сочетания степеней опьянения, с учитывая особенности окружающей среды, условия, в которых пьющие питьевой может формировать риски, с которыми сталкиваются пьющие, влияя на объемы потребления, а также дифференцированно подвергая их опасности для окружающей среды. Мы заинтересованы в питьевых контекстах, потому что они формируют некоторые эффекты, связанные с употреблением алкоголя.
Несмотря на потенциальный интерес субъекта и несмотря на частые опросы и наблюдательные исследования, которые фиксируют некоторые качественные представления о практике употребления алкоголя в США, у нас на удивление мало количественной информации о том, как периоды употребления алкоголя распределяются между данными контекстами и практически ничего систематического о том, как контексты объединяются в пределах истории употребления данного человека. Исследования контекстов употребления алкоголя были двух типов.Один тип сосредоточился на микро-вопросе о том, могут ли местные непредвиденные обстоятельства употребления алкоголя формировать краткосрочные количества и темпы потребления алкоголя; ответ на этот вопрос был определенным да. На показатели потребления алкоголя в данных контекстах могут влиять такие факторы, как цена, пример других пьющих в том же контексте, отношение пьющего к другим в том же контексте и обстановка питья (Babor et al. 1978, Харфорд 1979, Массовое Наблюдение 1970).Другой тип стремился установить различия в контекстах пьющих, которые пили разное количество и страдали различными видами и степенями проблем (Cahalan и Room 1974). Опять же, появился довольно ясный ответ: более тяжелые пьющие (и те пьющие с проблемами) используют гораздо более широкий спектр пьющих контекстов, чем легкие пьющие, и, в частности, более частые пользователи баров и ресторанов в качестве питьевых мест (Clark 1977).
Такие исследования имеют свое применение, но они не дают четкого ответа на вопросы о том, как различные виды рисков и выгод связаны с различными видами контекстов и как контексты эпизодов употребления алкоголя изменяются в количественной плотности с течением времени. Все, что у нас есть,-это дразнящее предположение о том, что контекст, по-видимому, формирует потребление алкоголя и что пьющие часто посещают локальные учреждения.
С нашей точки зрения, в настоящее время имеются два важных факта о контексте употребления алкоголя. Во-первых, продажи для внепланового потребления в настоящее время составляют примерно три четверти от общего потребления-по сравнению с менее чем половиной в конце Второй мировой войны. Это преобладание потребления вне помещения проявляется в результатах опроса, указывающих на то, что дом является наиболее предпочтительным местом питья и что питьевые эпизоды дома или в домах друзей гораздо чаще, чем пить в барах и ресторанах (Harford 1979).Трудно сказать, хорошая это новость или плохая, однако, с точки зрения уменьшения негативных последствий употребления алкоголя. В той мере, в какой эта тенденция выводит контекст употребления алкоголя из-под прямого контроля регулируемых государством предприятий, мы можем судить о том, что способность общественности формировать контекст употребления алкоголя снижается. С другой стороны, созданные в частном порядке условия употребления алкоголя могут иметь тенденцию к умеренному употреблению алкоголя и изолировать пьющего от определенных опасных последствий пьянства более эффективно, чем публично санкционированные возможности употребления алкоголя.В той мере, в какой это верно, сдвиг в сторону внеплановых продаж и потребления является хорошим признаком, но недостаточно известно об этом изменении (Partanen 1975).
Второй факт заключается в том, что предпочтительный контекст употребления алкоголя резко меняется с возрастом ( Таблица 5 ). Питье для всех возрастов в большой степени сконцентрировано в выходные дни—приблизительно половина всех эпизодов питья переполнена в относительно короткий период выходных дней—но эта концентрация имеет тенденцию уменьшаться с возрастом. Кроме того, молодые люди, как правило, предпочитают общественные места с друзьями, в то время как пожилые люди больше пьют наедине с родственниками. Опять же, поскольку мы не знаем точно, как эти различные контексты связаны с различными рисками, эти выводы трудно интерпретировать.Можно предположить, что эта совокупная модель делает молодых людей более уязвимыми к риску автокатастроф, драк и других нарушений, связанных с общественным опьянением. Однако это предположение; данные, представленные в таблице 5, полезны в первую очередь для указания вида информации и данных, которые должны быть разработаны для выявления текущих совокупных моделей контекстов употребления алкоголя и изучения взаимосвязи между ними и рисков и преимуществ употребления алкоголя.
Таблица 5
Где, когда и с кем люди пьют (питьевые контексты), по возрасту пьющего.
Мы считаем, что существует большая возможность провести дополнительные исследования по проблемам употребления алкоголя. На самом деле, мы считаем, что многие данные могут быть повторно проанализированы, чтобы обнаружить важные факты об агрегированных паттернах контекстов употребления алкоголя. Важнейшие вопросы связаны с тем, как контексты связаны с определенными видами рисков и меняются ли контексты в более опасных или более безопасных направлениях.
Стабильность индивидуальных методов питья
Решающим вопросом, влияющим на возможность борьбы с алкогольной проблемой путем формирования практики употребления алкоголя, является просто стабильность этой практики. Принято считать, что практика употребления алкоголя, особенно вызывающая проблемы, имеет относительно глубокие корни и ее трудно изменить. Однако есть доказательства того, что практика употребления алкоголя и связанные с ней проблемы не столь постоянны.Основным источником данных об изменении практики употребления алкоголя является исследование, в котором люди, опрошенные об их практике употребления алкоголя в колледже в 1949-1952 годах, были возрождены 20 и 25 лет спустя (Fillmore 1974, 1975; Fillmore et al. 1977). Рисунок 5 представлен один набор результатов наблюдения. Эта цифра указывает на четкую, но скромную связь между проблемами употребления алкоголя в колледже и практикой употребления алкоголя 25 лет спустя. Конечно, вероятность более поздних проблем значительно выше, с точки зрения относительного риска, для проблемных пьющих в колледже, чем для других. Но подавляющее большинство проблемных алкоголиков в колледже не были проблемными алкоголиками 25 лет спустя, так же как большинство тех, кто воздерживался в колледже, не были проблемными алкоголиками 25 лет спустя.Таким образом, в то время как модели употребления алкоголя у ранних взрослых влияют на последующие модели, влияние далеко не является решающим. Такие различия во времени очевидны и в течение более коротких периодов в несколько лет (Clark and Cahalan 1976). Cahalan et al. (1969) обнаружили, что ретроспективные отчеты об изменениях в потреблении были распространены во взрослой национальной выборке, особенно среди мужчин. Две трети всех пьющих мужчин вспоминали о широких колебаниях в количестве потребления в различные периоды. О наименьшей вариации продолжительности жизни сообщили воздерживающиеся женщины, 80 процентов из которых были постоянно таковыми.
Рисунок 5
Сообщалось о состоянии алкогольного опьянения мужчин и женщин в колледже и 25 лет спустя. Источник: адаптировано из Fillmore et al. (1977).
Данные о непостоянстве практики употребления алкоголя у лиц, страдающих клиническими проблемами, получены в результате последующих исследований пьющих, проходивших лечение. В 4-летнем последующем исследовании Polich et al. (1980, p. 168) обнаружили “что » несмотря на частые улучшения [с точки зрения практики употребления алкоголя], также наблюдаются частые рецидивы и значительная нестабильность.»По-видимому, практика употребления алкоголя даже алкоголиками не запечатлевается в их жизни навсегда: есть хорошие периоды и плохие периоды, длящиеся несколько месяцев или лет ” Более того, изменения не имеют необходимого отношения к лечению.
Факт непостоянства в практике употребления алкоголя имеет несколько важных политических последствий. Это говорит о том, что эффективное влияние может быть оказано на текущие практики употребления алкоголя: они не настолько глубоко укоренены в личных характеристиках, что бесполезно думать о попытке их изменить. С другой стороны, это говорит о том, что в усилиях по формированию практики употребления алкоголя мало постоянных побед.Также нельзя лечить людей с серьезными проблемами, а затем выписывать их, ожидая, что пьянство (или непьющие) практики более чем нескольких из них сохранят надолго или без дальнейших церемоний первоначальное качество, которое они, возможно, имели в конце лечения. По-видимому, факторы, формирующие практику употребления алкоголя, различны, в некоторой степени преходящи и находятся под контролем многих различных частей общества. Они не являются ни постоянными чертами индивидуального характера, ни монополизированными государственными органами.
Причины употребления алкоголя
К этому моменту мы рассматривали практику употребления алкоголя описательно, спрашивая, что это такое, а не ставя вопрос в пояснительных терминах: то есть, почему люди пьют и почему они пьют таким образом? Единственный верный ответ на эти последние вопросы заключается в том, что ни одно объяснение не является адекватным. На сложность причин употребления алкоголя указывают дискуссии Сулкунена (1976, 1978) о трех “потребительных ценностях” алкоголя: в качестве пищи и напитков, опьяняющих веществ и символа социальности.
Как пища, алкоголь сам по себе является углеводом; большинство алкогольных напитков содержат дополнительные питательные вещества; эти напитки, как правило, довольно устойчивы к порче или заражению; и они свободны от большинства болезней, передаваемых через воду. Таким образом, ферментированные продукты имеют долгую историю как полезные, долговечные основные товары. Люди делают и используют их по таким разнообразным причинам, как биологическая жажда и голод, личный вкус и обычай кухни (Gastineau et al. 1979).
Кроме того, алкоголь является интоксикантом, и его многочисленные эффекты на психологическое настроение и бдительность хорошо известны. Алкоголь по—разному является стимулятором и депрессантом, эйфоригеном и снотворным, раздражителем и уменьшителем тревоги-в зависимости от множества факторов, таких как доза и график использования, индивидуальный метаболизм, личностные факторы и ситуация.Алкоголь, как и другие интоксиканты, может вызывать такие феномены зависимости, как постоянное поисковое поведение, абстиненция, рецидив и потеря контроля, хотя эти термины противоречивы (см. предстоящий доклад об общности злоупотребления психоактивными веществами и привычного поведения от Комитета по злоупотреблению психоактивными веществами и привычному поведению, Национальный исследовательский совет, Национальная академия наук).
Наконец, алкоголь несет в себе символические ценности, которые не зависят от его питательной ценности или его опьяняющих эффектов—например, религиозная символика причастия и субботних вин; празднование, которое требует шампанского; наследие работорговли “демонического Рома”; и смех в бесчисленных шутках о пьянстве.
Практика употребления алкоголя, которую мы наблюдаем в обществе, формируется множеством факторов—отмеченных выше и других-действующих одновременно. Некоторые факторы являются индивидуальными (например, генетические склонности, психологические потребности и потребности в развитии); некоторые из них коренятся в интимных, неформальных социальных процессах (например, семейные, этнические или религиозные традиции; практика своего супруга; ритуалы своих рабочих товарищей); некоторые основаны на маркетинговых усилиях производителей алкоголя;и некоторые из них явно управляются правительством (например, налоги на алкоголь, ограничения на доступность, законы, регулирующие поведение в питье, и различные образовательные сообщения о питье). Мы предполагаем, что эти факторы действуют с различной степенью силы и постоянства. Некоторые факторы (такие как общие черты личности и ограничения доступности) могут действовать непрерывно, с диффузным, а не точным воздействием на практику употребления алкоголя.Другие факторы (такие как болезнь, развод или увольнение) могут действовать с большой силой в краткосрочной перспективе, с относительно кратковременным эффектом. Третьи (например, сильное биологическое отвращение или семейные традиции питья) могут быть как сильными, так и постоянными. К сожалению, мало что известно об относительной силе различных факторов, формирующих практику употребления алкоголя, и обсуждение таких факторов в значительной степени опирается на спекулятивные предположения (Институт медицины 1980).Кроме того, мнения экспертов по наиболее важным факторам, по-видимому, больше зависят от дисциплинарной подготовки, чем от убедительных фактов, имеющихся в настоящее время. Алкогольная политика выиграла бы от выявления тех факторов, которые являются мощными, но могут быть эффективно под влиянием правительства—трудное сочетание, чтобы найти.
Хотя мы подчеркивали наблюдения за непостоянством практики употребления алкоголя в течение жизни отдельных пьющих, ясно, что в краткосрочной перспективе, по крайней мере, практика употребления алкоголя имеет некоторую инерцию. Прошлые практики оказывают важное влияние на будущие практики, особенно в краткосрочной перспективе. Это верно отчасти потому, что некоторые факторы, формирующие практику, являются мощными, устойчивыми и нелегкими для манипулирования или бегства, а отчасти потому, что люди обычно склонны поддерживать в своей жизни привычки и рутины, которые работают.В общем, мы предполагаем, что чем дольше продолжается данная практика, тем больше значения человек придает этой практике; и чем стабильнее социальная среда, окружающая человека, тем стабильнее будет практика употребления алкоголя. С другой стороны, мы предполагаем, что практика употребления алкоголя в некоторой степени может быть изменена в результате изменений в опыте пьющего. Часто переживания, которые приводят к изменению практики употребления алкоголя, являются результатом небольших частных инициатив: например, муж начинает поощрять свою жену чаще пить с ним вечером; работодатель жалуется на опоздание и угрожает увольнением; закрывается любимая таверна. В других случаях события, которые заставляют людей изменяться, могут быть результатом более широких усилий социального управления (например, постоянная и убедительная кампания СМИ, разработанная, чтобы сделать людей более застенчивыми о пьяном вождении, увеличении налога на алкоголь или сокращении доступности).В любом случае, мы предполагаем, что практика употребления алкоголя может измениться—сначала по мере изменения непосредственных обстоятельств, а затем по мере сохранения новых условий, что приведет к продолжению корректировок и развитию новой практики, поддерживаемой отчасти окружающими обстоятельствами, а отчасти недавним опытом.
Проблема атрибуции эффектов
Одно дело определить, сколько, как часто и как люди пьют. Совсем другое дело-точно определить, насколько различные аспекты практики употребления алкоголя и различные характеристики окружающей среды способствуют важным социальным последствиям употребления алкоголя. Для целей обоснования политических суждений вопрос об атрибуции представляется фундаментальным: нам необходимо знать, какие меры, направленные на различные аспекты практики употребления алкоголя или на различные особенности физической и социальной среды, можно ожидать с точки зрения положительных и отрицательных последствий.
К сожалению, для этой цели основной вывод этой главы состоит в том, что различные факторы формируют эффекты, связанные с употреблением алкоголя. Употребление алкоголя является одним из основных факторов, но степень и частота интоксикации, а также кумулятивного потребления должны быть рассмотрены, чтобы развить четкое представление о видах рисков и преимуществ, с которыми может столкнуться пьющий.
Кроме того, условия, в которых пьющие люди употребляют алкоголь, играют важную роль в создании эффектов, частично путем дифференцированного воздействия на пьющих опасностей окружающей среды и частично путем оказания независимого влияния на количество и темпы потребления алкоголя. Наконец, общие характеристики среды, в которую питье может быть приспособлено выбором контекста, также играют роль в создании различных видов эффектов. Сама сложность этой концепции сводит на нет любые простые попытки приписать количественные риски или выгоды конкретным факторам.
Наш анализ показывает, что при выборе политики полезно руководствоваться более общей идеей, а именно: существуют различные пути снижения негативных последствий употребления алкоголя и что следование каждому пути приводит к несколько различным выгодам (и потерям) с точки зрения размеров, показанных на рисунке 2. Это говорит о том, что политика в отношении употребления алкоголя требует сложного выбора относительной важности различных последствий, а также выбора того, какие инструменты выбрать из большого и разнообразного набора—некоторые нацелены на кумулятивное потребление, некоторые на пьянство, некоторые на контексты, а некоторые на характеристики социальной и физической среды.
Отдельный вопрос об атрибуции рисков и последствий употребления алкоголя может быть полезен: как риски и последствия на Рис. 2 распределены по всей популяции пьющих. Неблагоприятные последствия, несомненно, заключаются в высокой концентрации в небольшой части пьющего населения, которое много пьет, часто напивается и делает это с небольшим уважением к времени и месту. Это ожидание оправдало нынешний акцент политики на алкоголиках и хронических, интенсивно употребляющих алкоголь. Однако менее очевидно то,насколько большая часть общей социальной проблемы, описанной на Рис. 2, лежит за пределами этой небольшой доли наиболее пьющих.
Текущие ответы на этот вопрос являются предварительными, но показательными. Таблица 6 представлены данные обследования ВВС, показывающие долю лиц, употреблявших алкоголь, которые в прошлом году пережили два или более серьезных инцидента, связанных с употреблением алкоголя. Как и следовало ожидать, доля людей, имеющих эти проблемы, заметно увеличивается с учетом уровня потребления. Но если мы подсчитаем долю всех людей, переживших два или более серьезных инцидента, связанных с алкоголем, которые были в самых высоких группах потребления, мы обнаружим, что самые тяжелые пьющие составляют только 24 процента населения, имеющего проблемы.Причина в том, что в группах с низким потреблением так много людей, что даже небольшая доля людей, попавших в беду, может поглотить большую часть людей, попавших в беду, из групп с более высоким потреблением.
Таблица 6
Алкогольные инциденты по общему уровню потребления алкоголя в выборке военнослужащих ВВС.
Эти качественные результаты также подтверждаются при рассмотрении данных национальных обследований, проведенных в 1967 и 1977 годах. В таблице 7 показана доля людей с различным уровнем потребления, испытавших определенные проблемы. Опять же, ясно, что вероятность возникновения трудностей, связанных с употреблением алкоголя, возрастает по мере того, как человек пьет больше. Но таблица 8 показывает, насколько каждая часть пьющего населения способствовала людям, которые имеют проблемы, связанные с употреблением алкоголя. Опять же, оказывается, что пьянчуги обычно составляют менее половины людей с проблемами.
Таблица 7
Процент населения США, испытывающего различные проблемы, связанные с употреблением алкоголя, по уровню потребления.
Таблица 8
Вклад различных групп потребителей в сообщенный опыт проблем.
Таким образом, приписывая последствия употребления алкоголя различным причинным факторам и типам пьющих, мы можем сделать два важных наблюдения. Во-первых, потребление алкоголя само по себе важно как достаточное причина для некоторых эффектов. Другие последствия употребления алкоголя могут быть атакованы уменьшением пьянства, мотивацией людей к изменению контекста употребления алкоголя или изменением внешней среды, а также уменьшением совокупного индивидуального потребления. Во—вторых, в то время как хронические пьющие с высоким потреблением вызывают и страдают гораздо больше, чем их численная доля неблагоприятных последствий употребления алкоголя, их доля проблем с алкоголем по—прежнему составляет лишь часть-обычно менее половины-от общего числа. Проблемы с алкоголем возникают повсюду пьющее население. Они происходят на более низких тарифах но среди очень больших чисел по мере того как одно двигает от самых тяжелых пьющих к более умеренным пьющим.
Заключение: пути решения проблем, связанных с алкоголем
Основные выводы этой главы заключаются в том, что борьба с алкоголем и лечение относительно небольшого числа (даже до 1 или 2 миллионов) наиболее проблемных пьющих-не единственные и, возможно, не очень эффективные способы справиться с алкогольными проблемами.
Мы разработали эти выводы в основном путем анализа сложных причинно-следственных механизмов, которые связывают употребление алкоголя с важными последствиями употребления алкоголя. Рисунок 6представлен схематический вид нашей концепции широкой причинной системы. В этой схеме употребление алкоголя включено в понятие питьевой практики, которая определяет употребление алкоголя в нескольких измерениях (степень опьянения, частота опьянения и совокупного потребления) и включает обычно выбранные контексты для питья также. Практика употребления алкоголя опосредует последствия употребления алкоголя, но для многих эффектов делает это только в сочетании с некоторыми особенностями физической и социальной среды.Обратите внимание, что окружающая среда появляется в этой схеме дважды: как нечто, что сочетается с данной практикой употребления алкоголя, чтобы вызвать последствия (см. Рис. 2) и как что-то, что формирует практику употребления алкоголя, делая алкоголь доступным, определяя отношение к практике употребления алкоголя и так далее. Часто одни и те же особенности окружающей среды играют роль как в формировании практики, так и в порождении последствий; тем не менее, можно аналитически различать различные причинные роли. Контексты появляются в этой схеме как описание того, как пьющие включают части окружающей среды в свою питьевую деятельность.Мы предполагаем, что контексты оказывают независимое влияние на потребление и что окружающая среда влияет на частоту, с которой определенные контексты появляются в практике употребления алкоголя.
Рисунок 6
Схематическое представление причинно-следственной системы, лежащей в основе проблемы алкоголя. Более полное объяснение столбца «эффекты» см. На рис.2. Примечание: этот рисунок является расширением рисунка 1.
Сама сложность этой системы свидетельствует о существовании альтернативных путей контроля размеров и формы проблемы алкоголя, помимо сокращения общего потребления. Как минимум, можно представить себе снижение уровня потребления, формирование практики употребления алкоголя и изменение особенностей физической и социальной среды. Хотя теоретическое существование этих альтернативных подходов вряд ли можно рассматривать в качестве убедительного аргумента в пользу их использования, их существование возбуждает наше любопытство относительно того, могут ли они быть использованы.
Вывод о том, что лечение алкоголиков не является достаточным ответом на проблему, основан на эмпирическом результате, а именно на том, что проблемы, связанные с употреблением алкоголя, довольно широко распространены среди населения пьющих. Это правда, что небольшая доля наиболее проблемных алкоголиков вызывает и страдает гораздо больше, чем их численная доля проблем с алкоголем; это также правда, что если бы все клинически диагностируемые алкоголики прекратили пить завтра, значительная часть того, что мы понимаем как проблемы с алкоголем, все еще осталась бы.Таким образом, общая проблема алкоголя-это нечто большее, чем то, что предполагает общепринятый взгляд на “алкоголизм”, потому что он затрагивает гораздо больше людей, чем мы привыкли верить. Проблема может иметь меньше общего с алкоголем, чем предполагает концепция алкоголизма, и гораздо больше связана с тем, как алкоголь вписывается в повседневную жизнь и внешнюю среду.
Сноски
- 1
-
Есть два альтернативных шаблона, которые, скорее всего, объясняют отсутствие третьего. Одной из альтернатив является то, что большая часть—в районе трех четвертей-самой тяжелой категории пьющих (5+ унций в день) фактически отрицает любое употребление алкоголя; эта модель отрицания поддерживается обширным клиническим наблюдением и исследованием в Онтарио (Popham and Schmidt, 1981).Другая альтернатива заключается в том, что очень многие люди во всех диапазонах потребления занижают отчетность, но достаточно единообразно или предсказуемо, так что ранговый порядок пьющих по количеству достаточно хорошо сохраняется (Boland and Roizen 1973, Fitzgerald and Mulford 1978).Например, если бы 5 пьющих, потребляющих 25, 16, 9, 4 и 1 галлон(ы) в год, на одну треть (простая линейная трансформация: 17, 11, 6, 2.7 и 0.7), или даже увеличивали свои требования к питью более сложным нелинейным способом (например, для чтения 14, 11, 7.5, 3.5 и 1), их порядок рангов все еще мог бы быть сохранен, даже если бы сообщенное потребление сократилось на треть.